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第一部分 疑难心电图精读（解难）3

案例1 急性心肌梗死心电图精读3

临床心电图病例分析3

病例：3次复杂急性心肌梗死3

1.ST段抬高型心肌梗死非寻常演变（第1次）3

2.非ST段抬高型心肌梗死（第2次）5

3.多发性心肌梗死（第3次）5

讨论6

1.急性心肌梗死ST段抬高的演变和影响因素6

2.有效再灌注治疗对急性心肌梗死心电图的影响6

3.ST段抬高型与非ST段抬高型急性心肌梗死7

4.再发性和多发性急性心肌梗死8

案例2 宽QRS心肌梗死心电图精读9

临床心电图病例分析9

病例1.预激综合征合并急性心肌梗死9

病例2.左束支阻滞合并急性心肌梗死11

病例3.室性心动过速合并急性心肌梗死11

讨论13

1.急性心肌梗死并束支阻滞（左、右束支）的诊断13

2.急性心肌梗死并预激综合征的诊断15

3.室性心律（起搏）失常时急性心肌梗死的诊断16

4.宽QRS心肌梗死心电图分析中应注意的问题16

案例3 下壁心肌梗死相关动脉心电图分析17

临床心电图病例分析17

病例1.右冠脉近端闭塞致急性下壁、右室、左后侧壁心肌梗死17

病例2.左旋支中段闭塞致急性下壁、侧后壁心肌梗死18

病例3.前降支中段闭塞致急性前壁、下壁心肌梗死19

讨论20

1.下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现20

2.下壁心肌梗死相关动脉分析22

3.梗死相关动脉分析中应注意的问题22

案例4 多部位心肌梗死并复杂心律失常心电图分析23

临床心电图病例分析23

病例：急性广泛前壁、右室、陈旧性下壁心肌梗死，多部位阻滞、恶性室性心律失常23

讨论25

1.ST段抬高的测量点与标准25

2.心肌梗死相关动脉分析（前壁、右室、下壁）26

3.缺血性J波与右束支阻滞和恶性室性心律失常27

4.心肌梗死后二次房室阻滞部位分析（房室结、双束支）28

案例5 急性肺栓塞与急性右室心肌梗死心电图分析30

临床心电图病例分析30

病例1.急性肺检塞30

病例2.急性下壁、右室心肌梗死33

讨论35

1.急性肺栓塞的临床与心电图表现35

2.急性右室梗死的解剖基础、临床与心电图36

3.急性肺栓塞与急性右室梗死的鉴别诊断37

案例6 酷似急性心肌梗死的应激性心肌病心电图分析39

临床心电图病例分析39

病例1.以心脏骤停来诊的应激性心肌病39

病例2.以急性前壁心肌梗死入院的应激性心肌病41

讨论42

1.应激性心肌病的临床和心电图特点42

2.应激性心肌病的诊断和急性心肌梗死的鉴别43

3.应激性心肌病的治疗和预后44

案例7 预激综合征并心肌梗死再灌注治疗复杂心电图分析45

临床心电图病例分析45

病例：预激综合征并心肌梗死伴旁路、正路阻滞45

讨论47

1.预激综合征合并心肌梗死的诊断47

2.再灌注治疗对AMI的影响（有效和损伤）48

3.AMI对预激心电图的影响（δ波、PR、PJ和AVB）50

案例8 预激综合征并束支阻滞心电图精读53

临床心电图病例分析53

病例1.预激综合征（B型）掩盖束支阻滞（RBBB）53

病例2.预激综合征（A型）并束支阻滞（RBBB）53

讨论54

1.预激综合征心电图的进一步认识54

2.预激综合征影响束支阻滞心电图表现56

3.预激综合征引起酷似束支阻滞心电图改变58

4.预激综合征并束支阻滞的诊断60

案例9 预激综合征并病窦综合征复杂心律失常分析62

临床心电图病例分析62

病例：预激综合征并慢一快综合征（起搏、消融）62

讨论66

1.预激综合征伴快速心律失常和晕厥与猝死66

2.病窦综合征的分型和慢一快与快一慢综合征67

3.预激综合征与病窦综合征的相互影响69

案例10 预激综合征影响终末向量心电图分析70

临床心电图病例分析70

病例1.以终末向量改变为主要表现的预激综合征70

病例2.预激综合征改变终末向量酷似束支阻滞71

讨论72

1.预激综合征旁路前传影响终末向量72

2.以终末向量改变为主要表现的预激综合征73

3.终末向量改变的临床意义74

案例11 预激性心动过速心电图精读75

临床心电图病例分析75

病例1.预激综合征伴心房扑动75

病例2.预激综合征伴心房颤动75

讨论76

1.预激性心动过速的分类与无辜旁路76

2.预激性心动过速与室性心动过速的鉴别78

3.预激综合征伴房扑的心电图诊断与鉴别79

4.预激综合征伴房颤的心电图诊断与鉴别81

5.预激性心动过速的临床意义82

案例12 宽QRS心动过速与P波心电图精读83

临床心电图病例分析83

病例1.房室结折返性心动过速（双径路逆传心房）伴束支阻滞83

病例2.特发室速1：1逆传心房85

病例3.室性心动过速伴QRS后伪P’波86

讨论87

1.宽QRS心动过速的分类与鉴别思路87

2.如何寻找P波，分析P与QRS的关系89

3.心电图特点和分析中应注意的问题91

案例13 心房颤动心室律匀齐的心电图精读92

临床心电图病例分析92

病例1.心房颤动、加速交界区逸搏心律伴文氏型传出阻滞（洋地黄中毒）92

病例2.心房颤动、双源（交界性和室性）加速性逸搏心律（洋地黄中毒）92

病例3.高钾终止房颤、窦室传导94

病例4.高钾终止房颤、一过性窦性心律95

讨论95

1.洋地黄毒性作用致房颤室律匀齐的机制95

2.高钾血症致慢性房颤室律变匀齐的机制96

3.慢性房颤应用洋地黄后室律变匀齐的鉴别96

案例14 PR间期延长心电图精读97

临床心电图病例分析97

病例1.假性一度房室阻滞97

病例2.被“2：1阻滞”掩盖的特殊PR间期延长98

病例3.“越过R波”的明显PR间期延长98

病例4.多部位阻滞致PR间期延长99

讨论100

1.PR间期延长的诊断标准和临床意义100

2.一度房室阻滞的部位101

3.PR间期延长分析中应注意的问题101

案例15 二度房室阻滞诊断困惑的心电图分析104

临床心电图病例分析104

病例1.间位室早逆行隐匿传导致伪二度Ⅰ型房室阻滞104

病例2.与迷走神经有关的二度房室和窦房阻滞105

病例3.PP间期和逸搏间期干扰对二度房室阻滞的影响106

病例4.房室阻滞程度变化的室内双束支阻滞107

讨论108

1.生理与病理性房室阻滞108

2.房室传导比率与房室阻滞程度109

3.Ⅰ型和Ⅱ型的机制、意义与鉴别110

案例16 房室阻滞伴QRS多变下传PR间期不等心电图分析112

临床心电图病例分析112

病例：右束支三度、左束支2：1阻滞伴逸搏干扰112

讨论114

1.P和QRS关系与房室阻滞表现的影响因素114

2.二度房室阻滞中PR间期的影响因素115

3.二度房室阻滞中QRS波形多变分析116

案例17 房室传导比率多变QRS多样心电图精读118

临床心电图病例分析118

病例：2：1～5：1房室阻滞并右束支阻滞；室性逸搏、室性融合波118

讨论120

1.在二度房室阻滞中如何分析房室比率的变化120

2.QRS波多样的原因和矛盾分析121

3.房室阻滞的部位和束支阻滞程度的分析121

案例18 复杂双束支（主干）阻滞心电图精读123

临床心电图病例分析123

病例：双束支二度阻滞（程度不同、下传速度不等）123

讨论125

1.束支和双束支阻滞的复杂性125

2.双束支阻滞的分类和心电图表现126

3.双束支阻滞分析方法和注意问题127

案例19 常规标准难以诊断的房室阻滞心电图精读132

临床心电图病例分析132

病例1.预激综合征并房室阻滞132

病例2.心房纤颤并高度房室阻滞132

讨论134

1.预激综合征并正路房室阻滞的诊断134

2.心房纤颤并房室阻滞的心电图分析与鉴别136

案例20 心脏右位心电图精读139

临床心电图病例分析139

病例1.气胸引起的心脏右移139

病例2.右旋心并右束支阻滞141

病例3.镜像右位心并房室和室内阻滞142

讨论143

1.心脏右位心电图分析思路143

2.镜像右位心、右旋心和心脏右移的解剖改变与临床143

3.心电图表现和校正方法143

案例21 高钾血症复杂心电图分析145

临床心电图病例分析145

病例1.窦室传导和窦室传导文氏现象145

病例2.高钾致酷似急性心肌梗死样心电图改变145

讨论148

1.高钾血症常见心电图改变的机制148

2.高钾累及传导系统（房室、窦室、束支、分支）的表现和识别149

3.高钾引起右胸前导联ST段抬高伴QRS终末正向波150

第二部分 心电图教学查房（答疑）155

案例1 阻滞程度短期内“变化”的房室阻滞155

陈医生（研究生）155

徐医生（副主任医师）157

1.房室阻滞的心电图诊断157

2.本例房室阻滞分析157

3.房室传导比例与有效不应期和PP间期的关系157

刘医生（主任医师）158

1.进一步诊断和鉴别诊断158

2.心电图表现阻滞程度变化分析中应注意的问题158

案例2 三度房室传导阻滞160

李医师（研究生）160

王医师（副主任医师）160

刘医师（主任医师）162

1.三度房室传导阻滞与房室分离162

2.阻滞部位的心电图初步分析164

3.房室传导阻滞心电图分析中应注意的问题164

案例3 双束支主干传导阻滞166

李医师（研究生）166

王医师（副主任医师）166

1.“患者入院时（图2-3-1）诊断为完全性左束支阻滞，最后诊断为左束支三度阻滞”。束支的完全和不完全阻滞与束支的一、二、三度阻滞有何关系？168

2.如何分析本例二度房室阻滞部位在右束支水平？168

3.图2-3-1下传的QRS呈左束支阻滞，室性逸搏呈右束支阻滞，R1变“正常”应如何分析？168

刘医师（教授）169

1.双束支阻滞心电图复杂，应如何分析？169

2.短期内心电图变化的原因170

3.双束支阻滞心电分析中应注意的问题170

案例4 急性冠脉综合征心室电风暴172

季医师（研究生）172

王医师（副主任医师）172

1.心室电风暴的概念172

2.心室电风暴的临床心电图表现174

3.心室电风暴的治疗174

刘医师（教授）175

1.急性心肌梗死诊断和心电图改变的诊断标准175

2.下壁心肌梗死的相关动脉分析问题175

3.有效再灌注治疗对心肌梗死心电图有哪些影响？176

案例5 急性下壁、右心室心肌梗死伴缓慢性和快速性心律失常178

王医师（研究生）178

高医师（副主任医师）178

1.右心室心肌梗死的临床表现178

2.右心室心肌梗死的心电图表现180

3.下壁心肌梗死相关动脉分析180

刘医师（主任医师）181

1.图2-5-1P波不清，示缓慢交接区逸搏心律，应如何分析？181

2.图2-5-2为二度房室传导阻滞，是属Ⅰ型还是Ⅱ型？若为二度Ⅰ型为何脱落后第一个下传的PR间期固定延长？181

3.患者第8天出现宽QRS波群心动过速，终止后在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联QRS波群后均可见一小波应如何分析？与心动过速有关吗？181

案例6 心肌梗死与预激综合征183

常医师（研究生）183

王医师（副主任医师）186

1.患者入院时心电图（图2-6-1）没有ST段抬高，心电图有急性心肌梗死表现吗？186

2.图2-6-2在第4组P-QRS-T（预激波消失）明确有广泛前壁心肌梗死，为什么在有典型预激表现时仅Ⅰ、aVL有异常Q波？在预激综合征并心肌梗死心电图分析中应注意哪些问题？186

刘医师（教授）187

1.图2-6-3和图2-6-4（第2～9天）预激波消失（PR间期正常）与心肌梗死有关吗？187

2.预激综合征并心肌梗死的诊断187

案例7 预激综合征伴心房颤动和心室颤动189

郭医师（研究生）189

徐医师（主治医师）191

1.预激综合征伴心房颤动191

2.快心室率心房颤动伴心室内差异性传导或束支传导阻滞191

3.心房颤动伴室性心动过速191

刘医师（主任医师）192

1.预激综合征伴房颤中旁路的作用192

2.旁路前传对QRS波各向量的影响192

3.预激性心动过速与无辜旁路193

案例8 阵发性室上性心动过速伴肌钙蛋白升高194

闫医师（研究生）194

王医师（副主任医师）194

1.ST-T改变常见病因194

2.PSVT伴ST-T改变分析196

刘医师（主任医师）196

1.心肌梗死再定义、分类与诊断197

2.肌钙蛋白升高的临床意义197

3.本例PSVT伴ST-T改变和cTn升高应如何分析？197

案例9 急性肺栓塞199

朱医师（研究生）199

潘医师（副主任医师）199

1.急性肺栓塞主要临床表现199

2.急性肺栓塞心电图表现201

3.急性肺栓塞诊断201

刘医师（主任医师）202

1.急性肺栓塞心电图改变机制202

2.肺栓塞ST-T改变的鉴别202

3.肺栓塞心电图分析中应注意的问题203

案例10 右旋心合并左束支传导阻滞204

郭医师（研究生）204

王医师（副主任医师）205

1.右旋心的解剖及临床特点205

2.右旋心的心电图表现205

3.右旋心合并束支传导阻滞的心电图分析205

刘医师（主任医师）206

1.根据Ⅰ的P-QRS-T波群和V1～V6的QRS波群特征作出初步分析206

2.结合临床、超声心动描记术和胸部X线检查明确具体心脏右位诊断207

3.经导联校正方能作出异常心电图诊断207

案例11 宽QRS波心动过速、预激综合征并束支阻滞208

陈医师（研究生）208

路医师（主治医师）210

1.预激综合征和束支传导阻滞均表现为窦性心搏QRS增宽，二者如何鉴别？210

2.窦性心律时有预激综合征和/或束支阻滞（宽QRS）患者的宽QRS心动过速不都是室上性心动过速，需要与室速鉴别210

刘医师（教授）211

1.预激综合征可掩盖束支阻滞的QRS表现211

2.预激综合征能不同程度缩短束支阻滞延长的PJ间期211

3.预激综合征并束支阻滞应如何诊断？212

参考文献213