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第一章 病历书写基本要求1

第一节 病历、病案的概念1

第二节 病历的价值及书写意义1

第三节 病历的分类及组成3

第四节 病历书写原则及基本要求4

第五节 打印病历内容及要求5

第六节 病历书写规范与既往要求不同之处6

第二章 门（急）诊病历书写要求及格式8

第三章 入院记录书写要求及格式12

第一节 入院记录的内容要求及书写格式12

附一 入院病历（俗称大病历）书写要求及格式22

附二 表格式入院记录书写要求及格式29

第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式49

第三节 24小时内入出院记录书写要求及格式51

第四节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式54

第四章 病程记录书写要求及格式57

第一节 首次病程记录书写要求及格式57

第二节 日常病程记录书写要求及格式59

第三节 上级医师查房记录书写要求及格式60

第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式61

第五节 交（接）班记录书写要求及格式64

第六节 转科记录书写要求及格式66

第七节 阶段小结书写要求及格式69

第八节 抢救记录书写要求及格式70

第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式71

第十节 会诊记录书写要求及格式72

第十一节 术前小结书写要求及格式75

第十二节 术前讨论记录书写要求及格式76

第十三节 手术记录书写要求及格式78

第十四节 术后首次病程记录书写要求及格式82

第十五节 麻醉术前访视记录书写要求及格式82

第十六节 麻醉记录书写要求及格式84

第十七节 手术安全核查记录书写要求及格式86

第十八节 手术清点记录书写要求及格式88

第十九节 麻醉术后访视记录书写要求及格式91

第二十节 出院记录书写要求及格式93

第二十一节 死亡记录书写要求及格式96

第二十二节 死亡病例讨论记录书写要求及格式99

第二十三节 病重（病危）患者护理记录书写要求及格式101

第五章 知情同意书103

第一节 概述103

第二节 知情同意书履行的主体107

第三节 知情同意书的种类和内容107

第四节 知情同意书示例109

第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式132

第一节 处方书写要求及格式132

第二节 医嘱书写要求及格式146

第三节 辅助检查报告单书写要求及格式153

第四节 体温单书写要求及格式155

第七章 住院病案首页书写要求及格式158

第八章 专科病历书写重点要求165

第一节 内科病历书写重点要求165

第二节 外科病历书写重点要求175

第三节 妇产科病历书写重点要求181

第四节 儿科病历书写重点要求184

第五节 五官科病历书写重点要求186

第九章 病案（病历）管理与质量控制193

第一节 概述193

第二节 病案（病历）管理相关规章制度193

第三节 住院病历质量评价标准（试用）198

附录210

一、《中华人民共和国侵权责任法》摘录210

二、病历书写基本规范（卫医政发〔2010〕11号）215

三、医疗机构病历管理规定（卫医发〔2002〕193号）223

四、电子病历基本规范（试行）（卫医政发〔2010〕24号）226

五、卫生系统电子认证服务管理办法（试行）230

六、医疗事故处理条例233

七、医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发〔2008〕45号）242

八、处方管理办法244

九、医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发〔2010〕28号）251

十、手术安全核查制度（卫办医政发〔2010〕41号）255

十一、住院病历排序257