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第一章 概述1

第一节 研究背景和意义1

第二节 文献综述3

一、国外研究现状3

二、国内研究现状4

第三节 研究内容和方法6

一、研究内容6

二、研究方法7

第二章 风险及其规避8

第一节 风险相关概念及分类8

一、风险的本质8

二、风险的分类10

第二节 风险的规避11

一、规避11

二、防损与减损11

三、自留11

四、转移12

第三章 医疗保险14

第一节 医疗保险定义、分类及意义14

一、医疗保险的定义14

二、医疗保险分类14

三、医疗保险的基本特征16

四、医疗保险的意义及其作用16

第二节 医疗保险的特点及功能17

一、社会医疗保险的特点17

二、社会医疗保险的功能18

第三节 医疗保险费用控制相关理论18

一、大数法则与保险18

二、医疗保险需求及供给理论19

三、博弈论19

四、控制论20

第四章 医疗保险风险管理21

第一节 医疗保险管理理论21

一、医疗保险管理的基本原理21

二、医疗保险管理的职能22

三、医疗保险法22

四、医疗保险监督23

第二节 医疗保险管理体制24

一、医疗保险管理体制的概念24

二、医疗保险管理体制的几种模式25

三、我国医疗保险管理体制的新选择26

第三节 医疗保险机构管理27

一、医疗保险机构的概念27

二、医疗保险机构的职能28

三、医疗保险机构的设置29

第四节 政府职能30

一、政府管理医疗保险的方式30

二、政府在医疗保险中的职责31

三、政府在医疗保睑中的作用32

第五节 参保单位管理33

一、分类33

二、地位和作用33

三、管理34

第五章 我国医疗保险的医疗服务提供36

第一节 提供医疗服务的形式36

一、分级分工医疗服务36

二、各种医疗制度的医疗服务形式37

第二节 对提供方的选择38

一、公费医疗对供方的选择38

二、劳保医疗对供方的选择39

三、医疗保险对供方的选择39

第三节 供需双方关系的确定39

一、我国医疗保险中供需双方关系确定的本质39

二、我国医疗保险中供需双方关系确立的主要形式40

三、国外供需双方关系确定的新趋势40

第六章 我国医疗保险费用支付42

第一节 医疗保险费用支付概述42

一、医疗保险费用支付的概念42

二、医疗保险费用支付的作用42

三、医疔保险费用支付方式的分类43

第二节 被保险方的支付方式44

一、起付线44

二、按比例分担45

三、封顶线45

四、混合支付46

第三节 供方的支付方式46

一、按项目付费46

二、按服务单元付费46

三、按病种付费47

四、按费用分类付费47

五、按人头付费47

六、总额预算制48

七、按以资源为基础的相对价值标准偿付48

八、按资源利用组Ⅲ偿付48

第四节 我国支付方式的选择49

一、我国医疗保险费用支付方式的现状49

二、国际医疗费用支付方式的发展趋势50

三、我国医疗费用支付方式的选择52

第七章 我国医疗保险费用控制55

第一节 医疗保险费用控制的历史过程及特点55

一、医疗保险费用控制的历史过程55

二、我国医疗费用的特点57

第二节 我国医疗保险费用控制方面存在的问题59

一、我国医疗保险费用控制存在的问题59

二、我国医疗费用上涨原因分析61

第三节 我国医疗保险费用控制的难点62

一、自然垄断与价格刚性62

二、信息不对称导致的诱导性需求63

三、医疗保险领域的道德风险64

第四节 我国医疗保险费用控制难的原因分析65

一、影响医疗费用上涨的因素65

二、医疗费用的控制策略66

第八章 医、保、患以及政府“三方四体”关系的博弈分析及策略研究69

第一节 政府、医疗保险机构、参保者、定点医院之间的博弈分析69

一、政府和医疗保险机构间的博弈69

二、医疗保险机构和定点医院间的博弃70

三、参保者和定点医院间的博弈70

四、医疗保险机构与参保者间的博弈70

第二节 基于多方博奔基础上的策略研究71

一、建立医院、患者、医疗保险机构以及政府的和谐互动机制71

二、采取多种支付方式，完善医疗保险费用结算办法71

三、建立合理的奖惩机制71

四、建立信息公开制度72

第九章 医疗保险中的道德风险及其规避73

第一节 医疗保险中的道德风险73

一、医疗保险领域道德风险的表现形式及特点73

二、医疗保险领域道德风险的成因75

第二节 医疗保险中道德风险的影响及规避76

一、医疗保险领域道德风险的影响76

二、遏制医疗保险领域道德风险的路径选择76

第十章 国外医疗保险费用控制的经验及启示78

第一节 美国管理式医疗保险制度及费用的控制机制78

一、付费方式上的控制78

二、保险机构的成本控制79

三、保险机构对医疗服务的监管79

四、用强大的管理信息系统对医疗费用进行控制79

第二节 德国社会医疗保险制度及费用的控制机制80

一、政府干预的控制策略80

二、医药分离制度80

三、严格的药品监管制度81

第三节 日本全民医保制度及费用的控制机制82

一、按月收入分级的保费82

二、应对老龄化加剧的对策82

第十一章 我国医疗保险费用控制对策研究84

一、宏观调控与微观控制相结合的原则84

二、长期控制与重点控制兼容的原则84

三、供方控制与需方控制并举的原则84

四、自觉控制为主强制控制为辅的原则85

五、控制求发展的原则85

第一节 强化对医疗保险费用的宏观控制85

一、国家宏观政策控制85

二、省级以及统筹地区政府宏观政策控制86

第二节 强化对医疗保险四方的控制88

一、对医疗服务需方的费用控制途径88

二、对医疗服务供方的费用控制途径89

三、医疗保险机构费用控制途径91

四、政府在医疗保险费用控制中的作用92

第三节 强化对医疗保险费用支付方式的改革93

一、选择支付方式的基本依据93

二、医疗被保险方支付方式的选择94

三、医疗保险方支付方式的选择95

第四节 强化对医疗保险中道德风险的控制96

一、医疗保险需方96

二、医疗服务提供方96

三、医疗保险机构96

第五节 强化健康管理对医疗保险费用的控制97

一、做好健康管理的基础性工作97

二、强化健康管理的费用控制手段97

三、构建健康管理与医疗保险的对接模式98

参考文献100