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第一篇 重症监护一般原理1

第1章 脓毒症：全身炎症反应3

定义和诊断3

病理生理5

炎性介质5

促炎细胞因子6

抗炎细胞因子6

其他介质6

凝血和炎症6

脓毒症的治疗7

稳定血流动力学7

免疫调节治疗7

结论8

第2章 急性呼吸衰竭9

低氧血症9

低氧血症的治疗11

高碳酸血症12

高碳酸血症的治疗12

结论13

第3章 血管通路的建立和血流动力学监测14

治疗的监测标准14

心电图15

脉搏血氧计15

二氧化碳描记术16

无创性血压监测16

总则17

证书17

理由17

准备17

知情同意书17

麻醉和镇静18

无菌技术18

定位程序18

感染性并发症18

伤口护理19

橡胶过敏19

操作者针扎伤20

影像证实20

导管和血栓20

动脉置管术21

中心静脉置管23

概论23

中心静脉导管置管的操作程序24

中心静脉压监测25

肺动脉置管25

无创血流动力学监测30

超声心动图30

第4章 现代酸碱生理学32

酸碱生理学争议的历史背景32

氢离子调节的基本原理34

水溶液的生物化学34

强离子差，pCO2和总弱酸浓度34

临床应用34

酸碱紊乱的定量34

氯：“被遗忘的电解质”35

其他阴离子36

酸中毒和／或酸血症的治疗37

乳酸酸中毒的其他机制37

人工肾脏和乳酸37

血浆蛋白的影响38

结论39

第5章 代谢紊乱40

钠失衡40

低钠血症40

高钠血症41

钾失衡42

低钾血症42

高钾血症42

钙失衡43

低钙血症43

高钙血症43

镁失衡44

低镁血症44

高镁血症44

磷45

低磷血症45

高磷血症45

温度失衡45

高热45

热休克45

药物性高热46

恶性高热46

抗精神病药恶性综合征46

5-HT综合征47

拟交感毒综合征47

抗胆碱能综合征47

低温48

围手术期低温48

结论48

第6章 液体、电解质、血液和血液制品管理50

正常体液和电解质构成51

体液间隙51

电解质分布51

病理状态下体液、电解质的丢失和分布52

电解质缺乏和过剩52

葡萄糖52

低血糖53

高血糖53

钠和水53

高钠血症54

低钠血症54

钾54

高钾血症54

低钾血症55

氯55

镁55

钙56

低钙血症56

高钙血症56

磷酸56

酸碱生理学57

酸中毒57

碱中毒57

晶体液58

胶体液58

血液和血液制品60

输注红细胞60

输注血小板61

新鲜冰冻血浆61

冷沉淀61

第7章 心律失常的诊疗63

心律失常的电生理机制64

折返64

自主性异常64

触发活动64

麻醉和重症中心律失常的危险因素65

器质性心脏疾病65

内环境改变65

代谢紊乱65

钾65

钙65

镁66

酸碱失衡66

缺血66

神经体液应激因素66

其他66

药物66

儿茶酚胺66

吸入性麻醉剂66

QT间期延长药物66

停药66

心律失常的分类、诊断和治疗67

心律失常诊断和治疗的常用方法67

基本原则67

心律失常诊断的方法67

特定心律失常的处理68

心脏停搏型心律失常68

心室纤颤和无脉搏室性心动过速68

无脉搏电活动68

心脏停搏69

室上性心律失常69

心房纤颤／心房扑动69

心脏电复律70

控制心率70

抗凝70

WPW综合征70

多源性房性心动过速71

阵发性室上性心动过速71

交界性心动过速71

室性心律失常71

稳定性单形性室性心动过速71

多形性室性心动过速72

缓慢性心律失常72

一度房室传导阻滞72

二度房室传导阻滞73

三度房室传导阻滞73

植入型心脏设备的管理73

起搏器73

经皮起搏73

经静脉起搏73

永久性起搏器74

可植入型自动复律-除颤器74

临床管理74

设备的评估74

患者的围手术期管理74

磁体的使用74

监护74

电烙74

药物、代谢和电解质失衡的影响74

体外除颤76

特殊情况76

结论76

第8章 重症监护的药理学原则：血管活性药77

血管升压药77

儿茶酚胺类77

多巴胺78

去甲肾上腺素79

肾上腺素80

去氧肾上腺素80

儿茶酚胺的选择81

抗利尿激素81

血管扩张剂84

硝普钠84

硝酸甘油85

肼屈嗪85

拉贝洛尔86

尼卡地平86

非诺多巴87

依那普利拉87

奈西立肽88

血管扩张剂治疗的选择88

摘要88

第9章 重症监护病房的营养治疗90

营养治疗中的能量和宏量营养素90

能量90

碳水化合物91

脂类91

氨基酸91

肠内营养91

静脉营养和手术期间营养92

创伤患者营养治疗93

急性呼吸衰竭患者的营养治疗94

脓毒血症患者营养治疗94

脓毒血症的免疫营养95

急性肾衰竭患者的营养治疗95

急性胰腺炎患者的营养治疗96

重症监护病房的免疫营养治疗96

n-3脂肪酸97

谷氨酰胺97

精氨酸97

核苷酸97

第10章 重症监护病房插管相关性血液感染99

发病机制99

临床因素99

微生物学100

预防插管相关感染的方法100

导管插入位点100

插管部位的准备101

无菌操作101

导管插入位点敷料101

全身性抗菌预防101

抗凝101

抗生素和防腐剂涂层导管102

导管护理102

诊断102

治疗102

展望103

第11章 重症监护病房的镇静104

躁动与焦虑的评估104

镇静剂的评估及滴定105

镇静评分105

建立并实现镇静的指导方针与实施计划106

常用镇静药物回顾107

阿片类药物107

硫酸吗啡107

芬太尼107

雷米芬太尼108

哌替啶108

阿片类的不良作用108

非阿片类镇痛药108

苯二氮？类药物108

咪达唑仑109

丙泊酚109

氟哌啶醇110

氯胺酮110

依托咪酯110

右旋美托咪啶111

肌松剂的介绍111

去极化药物112

琥珀酰胆碱112

非去极化药物112

泮库溴铵112

维库溴铵112

罗库溴铵112

阿曲库铵112

顺-阿曲库铵112

神经肌肉阻断剂的并发症113

结论113

第二篇 器官系统115

第12章 高血压117

评估117

发病机制117

继发性高血压118

高血压的效应118

高血压的脑部效应118

高血压的肾脏效应118

麻醉与高血压118

治疗119

硝酸酯类119

α2肾上腺素能受体激动剂119

β1肾上腺素能受体拮抗剂119

钙通道阻滞剂120

血管紧张素转换酶抑制剂120

利尿剂120

高血压危象120

结论120

第13章 围手术期心肌缺血和梗死122

病理生理学122

危险因素和分级123

术前准备123

心肌缺血的诊断125

心肌缺血的治疗125

术前心绞痛126

术中心肌缺血126

术后心肌缺血126

未来前景127

第14章 成人先天性心脏病129

先天性心脏病分类129

非发绀型心脏病129

室间隔缺损129

房间隔缺损130

动脉导管未闭130

发绀型心脏病130

法洛四联征130

大动脉转位131

三尖瓣闭锁／单心室131

梗阻型心脏病132

肺动脉狭窄132

主动脉缩窄132

先天性心脏病的非心脏手术132

肺部并发症132

神经系统并发症132

血液系统并发症133

肾脏并发症133

需要深切治疗和麻醉的先天性心脏病成人患者的管理133

第15章 成人肺炎135

发生肺炎的危险因素及机制136

肺炎的诊断137

肺炎的影像学诊断137

肺炎的非影像学诊断139

肺炎的分类及治疗139

社区获得性肺炎139

典型社区获得性肺炎139

非典型社区获得性肺炎140

病毒性肺炎141

真菌性肺炎142

医院性肺炎143

医院获得性肺炎143

呼吸机相关性肺炎144

免疫抑制状态患者的肺炎146

辅助和支持治疗措施147

液体复苏147

营养支持148

药物治疗148

抗生素使用原则148

非抗生素辅助药物治疗148

阅读胸片的总体原则149

第16章 急性呼吸窘迫综合征151

危险因素151

临床表现152

病理学表现152

病理生理152

治疗153

呼吸机引起的肺损伤153

肺开放策略153

肺开放理念153

试验性治疗153

结论154

第17章 机械通气155

适应证155

PaCO2的调节156

需要镇静的患者156

机械通气的基本模式156

控制机械通气157

辅助-控制通气157

间歇指令通气157

同步间歇指令通气157

压力控制通气158

压力支持158

新通气模式158

压力调节容量控制158

压力控制反比通气159

气道压力释放通气和双相气道压力159

喷射通气，高频159

如何设置呼吸机159

呼气末正压的调节160

肺复张161

结论161

第18章 撤机162

撤机失败的病理生理162

撤机方法162

撤机结果的预测标准164

撤机164

撤机期间的机械通气模式165

结论165

第19章 非创伤性脑损伤166

缺血性脑卒中167

定义和病理学167

前交通循环缺血167

基底动脉缺血168

院前急救与急诊室处理168

气道管理168

控制血压169

β受体阻滞剂169

α2受体激动剂169

硝酸盐类药物169

钙通道阻滞剂169

α1受体抑制剂169

颅内压的控制169

诊断检查170

ICU监护171

特殊治疗171

血栓的治疗171

抗凝治疗172

抗血小板药物172

3-H疗法172

全身监护173

电解质和补液治疗173

营养支持173

血糖控制173

体温控制173

并发症的预防和管理173

外科治疗174

神经放射学的治疗174

自发性脑实质内出血174

定义，病因学以及病理学174

临床症状及体征175

幕上出血175

幕下出血176

小脑出血176

诊断检查176

急诊及ICU管理177

预后177

蛛网膜下腔出血177

定义，病因学，病理学177

临床症状与体征178

分类179

诊断检查179

神经系统并发症179

血管痉挛180

再次出血180

颅内血肿181

脑积水181

持续颅内高压181

癫痫181

医源性并发症181

第20章 创伤性脑损伤183

流行病学183

分类184

病理生理学184

原发性损伤184

头皮撕裂伤和颅骨骨折185

脑挫裂伤185

硬脑膜外血肿185

硬脑膜下血肿185

脑内血肿185

弥散性轴索损伤185

继发性损伤186

脑水肿186

缺血性脑损伤186

脑组织移位和脑疝186

脑积水187

颅外病变187

脑血流的病理生理学187

脑血流量的自我调控187

颅内压和脑灌注压188

血管舒张与血管收缩级联反应188

创伤性脑损伤的治疗188

院前和急诊室处理188

低氧和气道管理189

低血压和液体复苏189

神经功能评估189

多发伤患者189

颅内高压的早期治疗190

早期诊断190

手术适应证191

头部损伤患者的麻醉191

ICU治疗192

神经监测192

颅内压监测192

脑血流监测193

颈静脉氧饱和度监测193

组织氧监测193

经颅多普勒193

近红外光谱法193

电生理监测193

体温监测194

颅内高压的治疗194

镇静、镇痛和神经肌肉阻滞194

脑室引流194

渗透性利尿：甘露醇194

过度通气194

脑灌注压控制（血管收缩和舒张级联反应）195

大剂量巴比妥类药物治疗195

低温195

类固醇195

去颅骨减压195

全身治疗195

电解质和液体管理196

营养支持196

外伤后癫痫的防治196

感染性并发症的防治196

深静脉血栓和肺栓塞的防治197

胃肠道出血的防治197

预后197

第21章 神经系统监护199

神经系统检查199

颅内压200

脑电图（EEG）和脑电双频谱分析（BIS）201

结论202

第22章 内分泌功能障碍203

甲状腺功能障碍203

甲状腺功能减退症203

粘液性水肿203

甲状腺功能亢进症204

甲状腺危象204

病态甲状腺综合征205

甲状旁腺功能障碍205

甲状旁腺功能减退症205

甲状旁腺功能亢进症206

肾上腺功能障碍206

急性肾上腺功能不全206

尿崩症207

糖代谢功能障碍208

低血糖症208

高血糖症208

糖尿病酮症酸中毒208

非酮症高渗性综合征209

嗜铬细胞瘤210

结论210

第23章 妊娠期的重症监护问题212

生理学212

心血管、呼吸系统212

肾脏及胃肠道系统213

血液系统213

胎儿的基本监测213

产科并发症213

大出血213

妊高征213

羊水栓塞214

肺栓塞214

第24章 免疫缺陷宿主和HIV患者215

非特异性宿主防御215

特异性宿主防御215

多形核白细胞215

细胞免疫217

体液免疫217

补体系统218

免疫抑制和移植患者218

实质器官移植患者218

骨髓移植患者219

艾滋病患者220

结论221

第25章 凝血和弥散性血管内凝血223

弥散性血管内凝血的病理生理学224

遗传性低凝状态225

获得性低凝状态226

血栓形成的高危因素（血栓形成倾向）227

凝血障碍的临床表现228

凝血障碍的实验室检查228

弥散性血管内凝血实验室检查的关键指标231

弥散性血管内凝血的诊断231

凝血障碍和弥散性血管内凝血的治疗231

第26章 血液及血液成分治疗234

血液组成和制备及血液成分和衍生物234

输血特别要求：去除白细胞，“CMV安全”，放射，洗涤234

相容性问题235

ABO相容235

成人全血的替代量236

红细胞及贫血236

急慢性贫血的生理反应236

非交叉匹配红细胞的血清学安全236

术中红细胞输血指征的选择237

重症监护“输血指征”的选择237

血浆，冷沉淀和凝血障碍237

血浆238

冷沉淀238

血浆衍生物239

白蛋白239

恒河猴免疫球蛋白239

其他血浆衍生物239

血小板及血小板减少症240

输血的指征：一致性问题241

大量输血241

输血反应及并发症242

血液成分治疗的选择243

第27章 肝硬化、暴发性肝衰竭和肝移植246

病因学246

肝硬化和暴发性肝衰竭严重程度的分类248

肝硬化248

暴发性肝衰竭248

诊断249

实验室检查249

影像学检查249

肝硬化和暴发性肝衰竭的临床表现249

脑病249

心血管表现250

肺部表现251

胃肠道表现251

肾脏表现253

凝血表现253

免疫学表现253

肝移植254

原位肝移植的其他备选方案255

人工肝255

第28章 消化道出血257

定义257

复苏257

病史和体格检查258

上消化道出血258

诊断和治疗258

出血表现258

管理259

治疗259

药物259

内镜260

血管造影260

外科治疗260

下消化道出血260

诊断和治疗260

出血临床表现260

特殊原因260

憩室病260

缺血性结肠炎261

结肠直肠癌261

血管发育异常261

炎性肠道病261

感染性结肠炎261

Meckel憩室261

结论261

第29章 肾衰竭和支持263

肾功能的评估263

诊断和临床分类264

肝肾综合征264

横纹肌溶解相关的急性肾衰竭265

急性肾衰竭的发病机制265

临床特点265

急性肾衰竭的预防266

对比剂性肾病266

诊断性检查266

急性肾衰竭的治疗266

肾脏替代治疗267

持续性肾替代治疗267

持续肾脏替代治疗时的抗凝268

间断性血液透析268

血浆去除术或血浆置换269

非急性肾衰竭的血液净化技术269

透析治疗时的药物处方269

结论270

第30章 重症监护中的泌尿道管理271

泌尿外科操作271

导尿术271

设备和技术271

膀胱尿道镜检查273

耻骨上膀胱切开置管274

设备和技术274

经皮穿刺肾造瘘置管术276

治疗上尿道梗阻278

非手术治疗生殖泌尿道创伤280

肾脏280

体格检查280

成像和放射学分期281

非手术性治疗282

膀胱282

体格检查和放射学成像282

非手术治疗284

尿道284

体格检查和放射学成像284

非手术治疗284

第三篇 创伤和伦理287

第31章 创伤：黄金1小时，评估原则，复苏289

黄金1小时289

初级检查290

进一步检查292

三级检查292

辅助检查293

复苏293

监测294

老年创伤患者295

第32章 热烧伤及烟气吸入伤的治疗296

烧伤深度评估296

烧伤休克和烟气吸入伤的病理生理学297

初步治疗297

终止烧伤进程297

气道／呼吸298

循环299

烧伤创面处理300

其他应考虑的问题301

全身性创面的管理301

镇痛301

营养支持301

结论301

第33章 环境威胁和灾害应对：自然灾害和生物、化学及核威胁302

环境威胁的类型302

遏制防范的一般原则303

医疗管理的一般原则303

自然灾害303

常规武器304

生物制剂304

概述304

传染性制剂304

毒素与化学性制剂306

毒素306

化学战剂307

糜烂剂307

神经战剂307

毒性吸入剂307

氰类307

控爆剂307

其他化学性制剂307

化学性／毒性制剂应对的一般原则308

核威胁308

食物和水的供应309

第34章 中毒310

复苏和稳定310

诊断310

治疗311

特殊毒物中毒312

对乙酰氨基酚312

水杨酸盐312

一氧化碳312

可卡因和安非他明／甲基苯丙胺312

β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂313

其他毒物313

化学战剂313

结论314

第35章 重症监护伦理学315

医学伦理学的原则315

自主性315

有益性和无害性316

公正性316

争论317

病例研究317

耶和华见证会会员317

移植317

脑死亡317

总评318

行为能力318

选定医疗代理人318

无益行为318

知情同意319

药学链接319

第36章 重症监护的安全，质量，评分系统及法规320

安全320

质量321

ICU评分系统322

医疗法规324

过失性和专业性治疗不当324

治疗知情同意325

预先指示，不进行复苏325

医疗服务的分类与配给326

健康保险可携性及责任法案326

立案、审理和失误索赔法案326

第37章 评分系统328

评分系统的作用328

评分系统的类型329

基于资源利用的评分系统329

基于生理紊乱的评分系统329

急性生理评估和慢性健康评估329

简化的急性生理评分329

死亡率模型331

创伤评分系统331

死亡率评分331

评分系统选择中的缺陷331

结论332

第四篇 麻醉后恢复室335

第38章 麻醉后恢复室的一些常见问题337

疼痛337

麻醉药品338

非甾体类抗炎药338

局部麻醉药338

恶心呕吐338

危险因素339

药物339

多巴胺拮抗剂339

组胺H1拮抗剂340

毒蕈碱拮抗剂340

五羟色胺拮抗剂340

皮质类固醇340

麻醉后恢复室的制度340

呼吸系统并发症340

通气不足340

通气／血流比失调341

评估342

治疗342

体温异常343

高热343

苏醒延迟344

残留药效344

代谢异常344

神经系统事件345

第39章 肺部手术后监护347

高危肺部手术患者348

呼吸系统功能不全评价348

呼吸力学348

气体交换348

心肺相互作用348

合并疾病状况348

心脏病348

肾功能障碍348

年龄348

慢性阻塞性肺疾病349

常规术后监护349

监测349

输液349

胸腔引流管监护349

胸部影像学检查350

气管内导管350

气胸350

纵隔移位350

胸部理疗350

机械通气351

开胸术后镇痛351

肋间神经阻滞352

全身应用阿片类药物352

非甾体类抗炎药352

椎旁神经阻滞352

胸膜腔镇痛352

硬膜外镇痛352

心律失常的治疗352

特殊情况处理353

肺叶切除术后肺水肿353

支气管胸膜瘘353

肺扭转或梗死353

心脏疝353

肺移植354

呼吸管理与机械通气354

血流动力学及液体管理354

缺血再灌注损伤与异体排斥反应354

肾功能管理354

营养354

胸部创伤355

诊断355

治疗355

肋骨骨折与连枷胸355

心脏挫伤355

气管支气管损伤355

结论355

第40章 恢复室中血流动力学不稳定356

低血压356

决定血压的因素357

低血压的处理／治疗358

高血压359

心动过缓360

心动过速／快速心律失常360

结论361

第41章 术后到重症监护室的转运363

联络363

转运设备363

转运363

绕路364

结论364

索引366